Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2

к Порядку, утвержденному

постановлением администрации местного

самоуправления г. Владикавказа

от 25.12.2017 г. N 1653

Акт
обследования жилого помещения N ____

г. Владикавказ

"__" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

__________________________________________________________

_________________________________________________________,

           (указывается Ф.И.О. представителя, должность,

                    наименование организации)

__________________________________________________________

_________________________________________________________,

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

в присутствии собственника (нанимателя) жилого помещения:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

                       (Ф.И.О., телефон)

произвела по заявлению ____________________________________

__________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ______ дома N __________

по ул. ____________________________________________________

с целью __________________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

                  (указать причину обследования)

Комиссия установила следующее:

1. Категория гражданина: ___________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

2. _______________________________________________________

              (приводятся общие сведения о жилом доме,

__________________________________________________________

                  обследуемой квартире: этажность;

__________________________________________________________

        инженерное оборудование; отдельная или коммунальная;

__________________________________________________________

               этаж; состав квартиры и жилой площади,

_________________________________________________________.

                 смежные, проходные, изолированные)

3. ______________________________________________________

           (указываются техническое состояние помещения;

__________________________________________________________

          характер явления; причины и степень нарушений;

_________________________________________________________.

        объем и характер повреждений, отклонений от норм)

4. _______________________________________________________

            (указываются меры, которые необходимо принять)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

_________________________________________________________.

Заключение

На основании изложенного комиссия считает __________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

Подписи членов комиссии:

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

С актом ознакомлен(а): ____________________________________

"__" __________ 20__ г. ______________