Приложение 7. Заявление о присоединении к Положению о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания "Медицинский информационно-аналитический центр"

Приложение 7

к положению о ведомственной

защищенной сети передачи данных в

сфере охраны здоровья

Заявление
о присоединении к Положению о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания "Медицинский информационно-аналитический центр"

__________________________________________________________

(наименование Организации, включая организационно-правовую форму)

__________________________________________________________

в лице ___________________________________________________

                           (должность, ФИО)

__________________________________________________________

действующего на основании _________________________________

в соответствии со статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется к Положению о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Северная Осетия Алания "Медицинский информационно-аналитический центр" (далее - ГБУЗ РСО-А "МИАЦ"), условия которого определены ГБУЗ РСО-А "МИАЦ".

Адрес места нахождения: ___________________________________

        (указывается адрес места нахождения юридического лица)

__________________________________________________________

Адрес для переписки: _______________________________________

               (указываются почтовый адрес юридического лица

                       и адрес электронной почты)

__________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): _______________________________________

__________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________

Сотрудник, уполномоченный по вопросам присоединения к Положению ___________________________________________________

________________________________________________________

   (указываются наименование должности, ФИО, номера телефонов,

                 адрес электронной почты)

С Положением о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья ГБУЗ РСО-А "МИАЦ" и приложениями к нему ознакомлен (-а) и обязуюсь соблюдать все требования указанного документа.

____________________ (должность руководителя организации)

____________________ (подпись)

____________________ (ФИО)

М.П.

__________________________________________________________

     (заполняется уполномоченным сотрудником ГБУЗ РСО-А "МИАЦ")

Заявление о присоединении к Положению о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья ГБУЗ РСО-А "МИАЦ" зарегистрировано в реестре пользователей ВЗСПДЗ РСО-А.

Регистрационный номер N ______ от "___" _____________ 20___ г.

Директор ГБУЗ РСО-А "МИАЦ" ______________ ______________