Приложение 6. Отзыв заявления о присоединении к Положению о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Северная Осетия Алания "Медицинский информационно-аналитический центр"

Приложение 6

к положению о ведомственной

защищенной сети передачи данных в

сфере охраны здоровья

Отзыв
заявления о присоединении к Положению о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Северная Осетия Алания "Медицинский информационно-аналитический центр"

__________________________________________________________

(наименование Организации, включая организационно-правовую форму)

__________________________________________________________

в лице ___________________________________________________

                            (должность, ФИО)

__________________________________________________________

действующего на основании _________________________________

Адрес места нахождения: ___________________________________

        (указывается адрес места нахождения юридического лица)

__________________________________________________________

Адрес для переписки: ______________________________________

            (указываются почтовый адрес юридического лица

                      и адрес электронной почты)

__________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): ______________________________________

__________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________

Сотрудник, уполномоченный по вопросам присоединения к Положению ___________________________________________________

_________________________________________________________

  (указываются наименование должности, ФИО, номера телефонов,

                  адрес электронной почты)

просит аннулировать заявление о присоединении к Положению о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания "Медицинский информационно-аналитический центр" (далее - ГБУЗ РСО-А "МИАЦ") зарегистрированное в реестре пользователей ВЗСПДЗ РСО-А регистрационный номер N ________ от "___" _____________ 20_____ г. и исключить ____________________________________________________

(наименование Организации, включая организационно-правовую форму)

__________________________________________________________

из реестра пользователей ВЗСПДЗ РСО-А.

____________________ (должность руководителя организации)

____________________ (подпись)

____________________ (ФИО)

М.П.

__________________________________________________________

     (заполняется уполномоченным сотрудником ГБУЗ РСО-А "МИАЦ")

Заявление о присоединении к Положению о ведомственной защищенной сети передачи данных в сфере охраны здоровья ГБУЗ РСО-А "МИАЦ" регистрационный номер N _____ от "___" ____________ 20_____ г. аннулировано.

Дата исключения из реестра пользователей ВЗСПДЗ РСО-А ГБУЗ РСО-А "МИАЦ" "__________"________________________________.

Директор ГБУЗ РСО-А "МИАЦ" _______________ ______________