Приложение N 1. Критерии установления диагноза ОКС

Приложение N 1

к Порядку оказания

медицинской помощи

населению РСО-Алания

при остром коронарном синдроме

Критерии
установления диагноза ОКС

Острый коронарный синдром (ОКС) - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать:

1. острый инфаркт миокарда:

- инфаркт миокарда с подъемом ST,

- инфаркт миокарда без подъема ST,

- инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ - признакам;

2. нестабильную стенокардию.

ОКС - это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания.

ОКС с подъемом ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ.

Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого при отсутствии противопоказаний используются тромболитические агенты или прямая ангиопластика - ЧКВ.

ОКС без подъема ST диагностируется при наличии боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, не сопровождающимися подъемом ST, но свидетельствующими об острой ишемии миокарда (стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т), а также при нормальной ЭКГ.

Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрациями ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда: СТр и MB КФК. В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не используются.

Необходимые и достаточные признаки для диагностики ИМ

Критерии ОИМ

Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ:

- Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропонины) или более быстрое повышение и снижение (MB КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков:

а) клиническая картина ОКС;

б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

в) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ;

г) появление признаков потери жизнеспособности миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.

- Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Критерии ранее перенесенного ИМ

- Появление новых патологических зубцов Q на нескольких ЭКГ. Пациент может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего с момента начала ИМ.

- Признаки зажившего или заживающего ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Клиническая картина ишемии миокарда в 70-80% случаев характеризуется появлением ангинозного приступа. По характеру боль сходна с таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и продолжительности. В большинстве случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть различной - от незначительной до невыносимой. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т.д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке.

При ИМпSТ боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин. до нескольких часов. Болевой синдром часто сопровождается чувством страха ("страх смерти"), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.

Характерные изменения ЭКГ - подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет >0,2 мВ у мужчин или >0,15 мВ у женщин в отведениях V2 - V3 и/или >0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады ЛНПГ и ГЛЖ).

Повышение уровня кардиоспецифических ферментов - тропонин и MB КФК.

ИМ без подъема ST - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. ИМ без подъема ST отличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.

Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда (на ЭКГ нет подъемов ST, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ).

Нестабильная стенокардия характеризуется изменением характера боли: приступы могут учащаться (иногда они следуют с интервалом в несколько минут), становиться более интенсивными, изменять или расширять область иррадиации, появляться при меньшей нагрузке. К стенокардии напряжения нередко присоединяется стенокардия покоя, в т.ч. ее ночные приступы.

К нестабильной относят и впервые появившуюся, условно в течение первых 4 недель, а также раннюю постинфарктную стенокардию.

Изменения ЭКГ - депрессия сегмента ST, кратковременная элевация сегмента ST, изменения полярности и инверсия зубцов Т - частый, но не обязательный признак нестабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия требует безотлагательного начала лечения и немедленной госпитализации.