Приложение 1

Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 26 апреля 2016 г. N 407-нд
"О внесении изменений в Решение Городской
Думы Петропавловск-Камчатского городского
округа от 27.12.2013 N 161-нд "О порядке назначения
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, замещавшим муниципальные должности
в Петропавловск-Камчатском городском округе"

"Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 27 декабря 2013 г. N 161-нд
"О порядке назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные
должности в Петропавловск-Камчатском городском округе"

Главе администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

_________________________________________

_________________________________________

(инициалы, фамилия)

От ______________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________

_________________________________________

(должность заявителя)

"____" _______________ 19____ года рождения

Паспорт серии ______ N ___________________

Выдан "____" _____________________ 20___ г.

Проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(индекс, домашний адрес)

Телефон _________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 10.12.2007 N 710 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Камчатского края и должности государственной гражданской службы Камчатского края" и Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 27.12.2013 N 161-нд "О порядке назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в Петропавловск-Камчатском городском округе" прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии с _________________________________________________.

(указать дату)

Страховую пенсию по старости (инвалидности) получаю в _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование и адрес территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

При замещении (занятии) государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, должности в организациях, финансируемых за счет средств краевого бюджета и (или) бюджетов муниципальных образований в Камчатском крае, об изменении размера ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, изменении постоянного места жительства, обязуюсь сообщить в

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа администрации Петропавловск-Камчатского городского округа)

в 5-дневный срок.

Выражаю согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также истребование в иных учреждениях, организациях сведений с целью предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, замещавшему муниципальную должность в Петропавловск-Камчатском городском округе.

"____" _______________ 20___ г.
	(подпись)

".