Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края государственной
услуги по назначению социального пособия на
погребение умерших, не подлежащих обязательному
социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являющихся пенсионерами,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

(наименование, серия и номер

____________________________________________________________________ __________

документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

____________________________________________________________________ __________

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя

____________________________________________________________________ __________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________