Приложение N 4. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края государственной
услуги по назначению социального пособия на
погребение умерших, не подлежащих обязательному
социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являющихся пенсионерами,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________________________

______________________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства (пребывания)

по адресу: _____________________________________

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

проживающего(ей) по адресу: ____________________

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

тел. __________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение, как взявшему на себя обязанность осуществить погребение _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(ФИО умершего(ей) матери, отца, мужа, жены, брата, сына, дочери, сестры и др.)

Сообщаю, что умерший(ая) на дату смерти проживал(а) по адресу: г.(п.) ____________________________ ул. ___________________________, д. _____, кв. _____, не работал(а) (согласно трудовой книжке уволен ____.____._______ г. приказ N _____ от ____.____._______ г.), получателем трудовой (государственной, ведомственной) пенсии не являлся.

Пособие прошу выплатить через отделение почтовой связи N ____.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответс