Приложение N 4. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края государственной
услуги по назначению социального пособия на
погребение умерших, не подлежащих обязательному
социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являющихся пенсионерами,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________________________

______________________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства (пребывания)

по адресу: _____________________________________

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

проживающего(ей) по адресу: ____________________

ул. ___________________________, д. ____, кв. ____,

тел. __________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение, как взявшему на себя обязанность осуществить погребение _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(ФИО умершего(ей) матери, отца, мужа, жены, брата, сына, дочери, сестры и др.)

Сообщаю, что умерший(ая) на дату смерти проживал(а) по адресу: г.(п.) ____________________________ ул. ___________________________, д. _____, кв. _____, не работал(а) (согласно трудовой книжке уволен ____.____._______ г. приказ N _____ от ____.____._______ г.), получателем трудовой (государственной, ведомственной) пенсии не являлся.

Пособие прошу выплатить через отделение почтовой связи N ____.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации. _________________ (подпись заявителя)

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность, на 1 л. в 1 экз.

2. Справка о смерти на ____ л. в 1 экз.

3. _________________________________________________________________________ ___.

"____" ______________ 201__ г.
		(подпись заявителя)

Умерший(ая) в пенсионной базе ПФР по г.(п.) ____________________________________

не числится _________________________________________________________________.

(подпись специалиста)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист _____________________________

"____" ______________ 201__ г.
		(подпись специалиста)