Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по назначению ежемесячного
денежного пособия Героям Социалистического
Труда, Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой
Славы, проживающим в Камчатском крае

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(наименование, серия и номер

__________________________________________________________________________

документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя _______________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. получат