Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного денежного пособия

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 30 июня 2017 г. N 680-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникающие с 1 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по назначению ежемесячного
денежного пособия Героям Социалистического
Труда, Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой
Славы, проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 30 июня 2017 г.)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

________________________________________

ул. ______________________, д. ___, кв. ___,

адрес фактического места проживания

________________________________________

ул. ______________________, д. ___, кв. ___,

тел. ___________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное денежное пособие с "___" ___________ 201__ г. по следующей категории:

- Герой Социалистического Труда,

- Герой Труда Российской Федерации,

- полный кавалер ордена Трудовой Славы.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ___________ или кредитное учреждение _______________________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N __________/__________ на мой лицевой счет N ________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты (места жительства (пребывания), фамилии, имени, отчества, номера лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных мной персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации __________ (подпись).

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина РФ на _____ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РФ) на _____ л.

3. Копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки, на _____ л.

4. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего, что награждение осуществлялось в период работы в Камчатском крае, Камчатской области, Корякском автономном округе, на _____ л.

5. Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества), на _____ л.

6. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, на _____ л.

"____" _____________ 201__ года
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"____" _____________ 201__ года