Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного денежного пособия

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 30 июня 2017 г. N 680-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникающие с 1 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по назначению ежемесячного
денежного пособия Героям Социалистического
Труда, Героям Труда Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Трудовой
Славы, проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 30 июня 2017 г.)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

________________________________________

ул. ______________________, д. ___, кв. ___,

адрес фактического места проживания

________________________________________

ул. ______________________, д. ___, кв. ___,

тел. ___________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное денежное пособие с "___" ___________ 201__ г. по следующей категории:

- Герой Социалистического Труда,

- Герой Труда Российской Федерации,

- полный кавалер ордена Трудовой Славы.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ___________ или кредитное учреждение _______________________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N __________/__________ на мой лицевой счет N ________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты (места жительства (пребывания), фамилии, имени, отчества, номера лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных мной персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, отве