Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 30 июня 2017 г. N 681-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникающие с 1 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты участникам локальных
войн и вооруженных конфликтов и членам
их семей, проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 30 июня 2017 г.)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания

____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ____,

тел. _________________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, с "____" ____________ 20___ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 09.09.2008 N 94 "О дополнительных мерах социальной поддержки участников локальных войн и вооруженных конфликтов и членов их семей".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ______________ или кредитное учреждение ___________________________________________ N ___________/___________ на лицевой счёт N __________________________________________________________________________.

(указать наименование кредитного учреждения)

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- об изменениях адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающем срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Выражаю своё согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование представленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность на _______ л.

2) копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина).

3) копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества) личность на _______ л.

Дополнительно для участников локальных войн и вооруженных конфликтов, получившие повреждения здоровья, в результате которого в соответствии с федеральным законодательством установлена инвалидность, предоставляются:

1) копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки на _______ л.

2) копия выписки из приказа об увольнении с военной службы на _______ л.

3) копия выписки из приказа об исключении из списка личного состава части на _______ л.

4) копия выписка из заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в период участия в локальных войнах и вооруженных конфликтах на _______ л.

5) копия справки государственной медико-социальной экспертизы о группе инвалидности, установленной в связи с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) на _______ л.

6) копия военного билета на _______ л.

Дополнительно к документам для членов семей участников локальных войн и вооруженных конфликтов, погибших или пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы), предоставляются:

1) копия документа, удостоверяющего факт гибели, дату и причину смерти или документа о безвестном отсутствии участника локальных войн и вооруженных конфликтов на _______ л.

2) копия документа, подтверждающего участие в локальных войнах и вооруженных конфликтах, погибшего или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы) участника локальных войн и вооруженных конфликтов на _______ л.

3) копия свидетельства о браке либо решение суда о признании фактических брачных отношений либо свидетельства о рождении детей, в котором супруг (супруга) и погибший (погибшая) значатся родителями либо извещение о гибели, адресованное супруге (супругу) участника локальных войн и вооруженных конфликтов на _______ л.

4) копия свидетельства о рождении погибшего или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы) участника локальных войн и вооруженных конфликтов (для родителей участника локальных войн и вооруженных конфликтов) на _______ л.

5) копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности, в период которой гражданин подлежал обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а при их отсутствии либо наличии в представленных документах неполных или неточных сведений - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для родителей участника локальных войн и вооруженных конфликтов) на _______ л.

6) копия свидетельства о рождении детей, в котором супруг (супруга) и погибший (погибшая) значатся родителями (для детей в возрасте до 18 лет) на _______ л.

7) копия справки государственной медико-социальной экспертизы о группе инвалидности (для детей участников локальных войн и вооруженных конфликтов старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет) на _______ л.

Дополнительно прилагаю:

1) ___________________________________________________________________ на _______ л.

"____" ____________ 201__ года
	(подпись заявителя/законного представителя/)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист

_______________________________________________________________________________

(ФИО)

	"____" ____________ 201__ года
(подпись)