Приложение N 4. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 30 июня 2017 г. N 676-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникающие с 1 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной
услуги по установлению региональной
социальной доплаты к пенсии
(с изменениями от 30 июня 2017 г.)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________,

проживающего(ей) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

__________________________________

ул. _______________, д. ____, кв. ____,

адрес фактического места проживания:

__________________________________

ул. _______________, д. ____, кв. ____,

тел. ______________________________,

являющегося получателем пенсии в

__________________________________

(ПФ РФ, МО, ФСБ, УВД, УФСИН и др.)

Заявление

Прошу предоставить (возобновить, продолжить предоставление) мне (моему ребёнку или опекаемому) _____________________________________________________________________,

(указать полностью ФИО и дату рождения ребёнка /опекаемого)

как неработающему пенсионеру, региональную социальную доплату к пенсии с учётом моего (его/её) материального обеспечения (пенсия, ежемесячная денежная выплата (в т.ч. социальный пакет), ежемесячная денежная компенсация по плате за жилое помещение и коммунальные услуги и другие ежемесячные выплаты) до величины прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N _______________ или кредитное учреждение _______________________________________ N ___________/____________ на мой (его/её) лицевой счёт N ____________________________________________________________.

Сообщаю следующие сведения:

я (он/она) не работаю(ет) и/или иную трудовую деятельность не осуществляю(ет) с ___.___.______ по настоящее время;

индивидуальным предпринимателем не являюсь (не является), являлся (являлась) с ___.___.______ по ___.___.______;

приёмным родителем не являюсь (не является), являлся (являлась) с ___.___.______ по ___.___.______;

я (он/она) обучаюсь (обучается) в _____________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве; приостановлении /прекращении/ выплаты пенсии и иных ежемесячных денежных выплат; назначении /возобновлении/: ежемесячной денежной выплаты, ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные услуги; изменении: места жительства, ФИО, N лицевого счёта в кредитном учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.).

Ознакомлен(а), что региональная социальная доплата к пенсии не будет выплачиваться мне (ему/ей) в случае, если общая сумма моего (его/её) материального обеспечения превысит величину прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации __________. (подпись)

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность, ____ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) ____ л.

3. Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) ____ л.

4. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности, ____ л.

5. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, ____ л.

6. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества), (свидетельства о заключении (расторжении) брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества)) ____ л.

"___" _______________ 201___ г.
		(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист __________________________

"___" _______________ 201___ г.
		(подпись специалиста)