Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты многодетным родителям (иным законным представителям детей многодетной семьи), проживающим в Камчатском крае, на дополнительное лекарственное обеспечение

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда Камчатского края
государственной услуги по назначению ежемесячной
социальной выплаты многодетным родителям (иным законным
представителям детей многодетной семьи), проживающим
в Камчатском крае, на дополнительное лекарственное обеспечение

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от__________________________________________________

____________________________________________________

проживающего по месту жительства (пребывания) по

адресу: ______________________________________________

_______________________________д._________ кв.________

фактически проживающего по адресу: ____________________

_________________________________д._______ кв.________

телефон_____________________________________________

Заявление

Прошу назначить мне:

		ежемесячную социальную выплату на дополнительное лекарственное обеспечение;
		денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов (для родителей пенсионеров)

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Лишен(а) родительских прав в отношении ребенка (детей)______________________

________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится __________________(нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя _______________

________________________________________________________________________

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, перемене места жительства (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выезде за пределы Камчатского края, об изменении срока действия удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Прошу оформить запрос по адресу:____________________________ о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города _____________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N______________

или кредитное учреждение __________________________________________________

на счет N __________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

		Копию паспорта либо вида на жительство __________л.;
		Копии свидетельств о рождении детей __________л.;
		Копия поквартирной карточки __________л.;
		Документ, подтверждающий полномочия представителя (для опекунов) __________л.;
		Копию удостоверения многодетной семьи __________л.;
		Квитанция о понесенных расходах, связанных с изготовлением и ремонтов зубных протезов __________л.;
		Пенсионное удостоверение __________л.;
		Документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества __________л.

"_____"_________201_____ года Подпись заявителя____________________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист___________________________

"____" _______ 201__г. _____________________ (подпись специалиста)