Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению заявки-требования на бесплатный проезд на междугородных автобусных маршрутах общего пользования и на воздушном транспорте межмуниципального сообщения в Камчатском крае, отдельным категориям граждан по социальным нуждам

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по предоставлению заявки-требования на бесплатный
проезд на междугородных автобусных маршрутах
общего пользования и на воздушном транспорте
межмуниципального сообщения в Камчатском крае,
отдельным категориям граждан по социальным нуждам

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________,

зарегистрированного (ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

ул. _____________________, д. ____, кв. ____,

г.(п.) ___________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

ул. ____________________ , д. ____, кв. ____,

г. (п.) __________________________________,

тел. ____________________________________

Заявление

Прошу оформить мне заявку-требование по категории _____________________________________________________ для приобретения билетов на проезд автомобильным транспортом междугородного сообщения (воздушным транспортом межмуниципального сообщения) в Камчатском крае по маршруту ______________________________________________________

____________________________________________________, в связи с поездкой по социальной нужде ______________________________________.

(похороны, лечение, определение в организацию социального обслуживания, уход за больным)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения заявки-требования, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

- Копия документа, удостоверяющего личность, на ___ л.

- Копия удостоверения (справки) о праве на меры социальной поддержки на ___ л.

- Копия документа, подтверждающего социальную нужду, на ___ л.

- Копия пенсионного удостоверения или справка (сведения) о назначенной пенсии (при необходимости) на ___ л.

- Справка МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) на ___ л.

-__________________________________________________________________.

"_______"_______________201 __ г. ____________________________________

(подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист ____________________

"____" ______________ 201__г. ___________________________

(подпись специалиста)