Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по предоставлению заявки-требования на бесплатный
проезд на междугородных автобусных маршрутах
общего пользования и на воздушном транспорте
межмуниципального сообщения в Камчатском крае,
отдельным категориям граждан по социальным нуждам

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

(наименование, серия и номер

____________________________________________________________________ _________

документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над _________________________________________________________________________ ___________

__________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

____________________________________________________________________ _________

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя

____________________________________________________________________ _________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу:___________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ "Центр выплат" и его филиал вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:

____________________________________________________________________ __________

"____"_____________201 __ года _______________(подпись).