Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления органами
местного самоуправления муниципальных образований в
Камчатском крае, осуществляющими переданные
государственные полномочия по осуществлению деятельности
по опеке и попечительству в отношении совершеннолетних граждан,
государственной услуги по выдаче предварительного разрешения
на совершение сделок с имуществом и распоряжение доходами
совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________

(наименование, серия и номер

___________________________________________________________________

документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

__________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

_________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя

__________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу:________________________________________

__________________________________________________________________

(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________

(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия органы опеки и попечительства вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:

__________________________________________________________________

"____" _____________ 20__ года _______________ (подпись)