Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты для обустройства жилых помещений для проживания инвалидов и семей с детьми-инвалидами на территории Камчатского края

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда Камчатского
края государственной услуги по назначению социальной
выплаты для обустройства жилых помещений для проживания
инвалидов и семей с детьми-инвалидами на территории Камчатского края

Образец заявления

В Министерство социального развития

и труда Камчатского края

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства по

адресу: __________________________________

ул. _____________________________________,

д. ________, кв. _______

адрес фактического места проживания

ул. _____________________________________,

д. ________, кв. _______

тел.______________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату, в рамках подпрограммы "Доступная среда в Камчатском крае" государственной программы "Социальная поддержка граждан в Камчатском крае на 2015 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства Камчатского края от 29.11.2013 N 548-П

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ___________ или кредитное учреждение ______________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N _______/_______ на лицевой счет N ______________________________________.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1) копии паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность;

2) копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина);

3) копии документов, подтверждающих инвалидность;

4) смету или перечень видов работ и приобретаемых материалов.

"____"_____________ 201__ года _________ (подпись заявителя/законного представителя/)

Заявление и документы на _______________ листах принял специалист

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

_____________________ "___" _____________ 201__ года.

(подпись)