Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы и родителям (отцу или матери) Героев России, проживающим в Камчатском крае

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 6 июля 2017 г. N 705-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникающие с 1 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной выплаты
вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда,
Героев Труда России и полных кавалеров ордена
Трудовой Славы и родителям (отцу или матери)
Героев России, проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 6 июля 2017 г.)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

________________________________________

ул. ______________________, д. ___, кв. ___,

адрес фактического места проживания

________________________________________

ул. ______________________, д. ___, кв. ___,

тел. ____________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату с "___" ___________ 201__ г. по следующей категории:

- вдова (вдовец) Героя Социалистического Труда,

- вдова (вдовец) Героя Труда России,

- вдова (вдовец) полного кавалера ордена Трудовой Славы,

- родитель (отец или мать) Героя России.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ___________ или кредитное учреждение _________________________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N _________/_________ на мой лицевой счет N ____________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" или его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты (места жительства (пребывания), семейного положения, фамилии, имени, отчества, номера лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных мной персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации ______________________ (подпись).

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина РФ на _____ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства) на _____ л.

3. Копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки, (для вдов (вдовцов) Героев - удостоверения, выданного на имя умершего супруга (супруги), а для родителей Героев - удостоверения, выданного на имя сына (дочери)) на _____ л.

4. Копия свидетельства о смерти на _____ л.

5. Копия свидетельства о заключении брака (для вдов (вдовцов) Героев) на _____ л.

6. Копия свидетельства о рождении сына (дочери) (для родителей Героев) на _____ л.

7. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего, что награждение супруга (супруги) осуществлялось в период работы в Камчатском крае, Камчатской области, Корякском автономном округе, (для вдов (вдовцов) Героев) на _____ л.

8. Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества), на _____ л.

9. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, на _____ л.

"____" ____________ 201__ года
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист _________________ (Ф.И.О.)

"____" ____________ 201__ года
	(подпись)