Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 7 июля 2017 г. N 707-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по принятию
решения об оказании материальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной жизненной
ситуации, проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 7 июля 2017 г.)

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

(наименование, серия и номер

_______________________________________________________________________________

документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

_______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя

_______________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия Министерство вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:

_______________________________________________________________________________

"____" ___________ 201__ года
	(подпись)