Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

Приложение N 4
к административному регламенту по предоставлению
Министерством социального развития и труда Камчатского края
государственной услуги по принятию решения об
удовлетворении либо об отказе в удовлетворении
заявления о распоряжении средствами (частью средств)
краевого материнского (семейного) капитала

Образец заявления

Министру социального развития

и труда Камчатского края

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающей(его) по месту жительства по адресу:

____________________________________________

адрес фактического места жительства:

телефон: _________________________________

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале" прошу направить средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала в размере _________________________ рублей на:

		улучшение жилищных условий путем приобретения / строительства жилого помещения,
		расположенного по адресу _________________________________________________________ (адрес места нахождения приобретенного (строящегося) жилого помещения)
		получение образования ребенком (детей)
		_______________________________________________________________________________ (ФИО и дата рождения ребенка (детей) в _____________________________________________________________________________ (наименование и место нахождения учебного заведения)
		ремонт жилого помещения по адресу: _______________________________________________
		_________________________________________________________________________________
		приобретение транспортного средства ______________________________________________
		________________________________________________________________________________ (марка транспортного средства) Подтверждаю, что данное транспортное средство не приобретается у близких родственников ______________ (подпись заявителя)

Право на краевой материнский (семейный) капитал возникло в связи с рождением (усыновлением) ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

Прошу перечислить денежные средства в сумме __________________________________

(сумма проставляется цифрами и прописью)

на счет _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя денежных средств)

N ________________________________ в _________________________________________

(номер счета) (наименование отделения банка)

______________________________________________________________________________

Подтверждаю, что у меня случаев неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию детей, установленных органами опеки и попечительства, иными органами и учреждениями системы профилактики ___________________

______________________________________________________________________________

(есть, нет)

_______________________

(подпись заявителя)

Подтверждаю, что ребенок ___________________________________________________ является первым рожденным мною ребенком (заполняется лицами, указанными в пункте 3 части 1 статьи 4 Закона Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале")

_______________________

(подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

____________________

(подпись заявителя)

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моих несовершеннолетних детей

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество детей)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги по предоставлению краевого материнского (семейного) капитала.

__________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить галочкой в окошке):

		паспорт гражданина РФ на ____ л.;
		свидетельства о рождении детей на _____ л.;
		свидетельство о браке на ______ л.;
		копию поквартирной карточки на ______ л.;
		документ, заверенный кредитной организации, содержащих сведения о номере лицевого счета получателя денежных средств и о реквизитах кредитного учреждения на ____ л.;
		договор купли-продажи жилого помещения или участия в долевом строительстве, или строительного подряда на _____ л.;
		документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение на ____ л.;
		документ, подтверждающий право собственности на земельный участок, на котором осуществляется строительство и т.п. на _____ л.;
		разрешение на строительство на _____ л.;
		кредитный договор (договора займа, автокредит) на _____ л.;
		справка о размерах оставшейся неуплаченной суммы по договору на _____ л.;
		договор на оказание платных образовательных услуг, счет на оплату на _____ л.;
		лицензия на право осуществления образовательной деятельности, выданной образовательному учреждению на _____ л.;
		свидетельство о государственной аккредитации образовательного учреждения на ___ л.;
		документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя на ___ л.;
		договор купли-продажи транспортного средства на ___ л;
		паспорт транспортного средства на ___ л;
		договор о проведении ремонтных работ в жилом помещении на ____ л.;
		счет на оплату стоимости ремонтных работ в жилом помещении на ____ л.;
		квитанция на оплату стоимости ремонтных работ в жилом помещении на ___ л.;
		счет на оплату стоимости расходных материалов для проведения ремонтных работ в жилом помещении на ____ л.;
		_______________________________________________________________________________.

"______"______________ 20___ года	______________________________
	(подпись заявителя/ представителя)

________________________________________________________________________

(поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя ________________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированы ______________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял ____________________________	_____________________	_________________
(должность специалиста, принявшего документы)	фамилия, инициалы)	(подпись)