Приложение N 4. Заявление о назначении ежегодной социальной выплаты на приобретение школьной и спортивной одежды, школьно-письменных принадлежностей на каждого ребёнка многодетной семьи, обучающегося в общеобразовательной организации в Камчатском крае (за исключением детей, находящихся на полном государственном обеспечении)

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
назначению ежегодной социальной выплаты
на приобретение школьной и спортивной одежды,
школьно-письменных принадлежностей на каждого
ребёнка многодетной семьи, обучающегося в
общеобразовательной организации в Камчатском
крае (за исключением детей, находящихся на
полном государственном обеспечении)

Образец заявления

Директору КГКУ "Центр выплат" от

__________________________________________________

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

_________________________ д. _________ кв. _______

фактически проживающего по адресу:

_________________________ д. _________ кв. _______

Телефон _________________________________________

Заявление

Прошу назначить ежегодную социальную выплату на приобретение школьной и спортивной одежды, школьно-письменных принадлежностей на обучающегося в общеобразовательной организации Камчатского края ребенка (детей):

_________________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка (детей)

_________________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка (детей)

_________________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка (детей)

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)___________________________

_____________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится ________________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ____________________

_____________________________________________________________________________

Дети проживают совместно со мной ____________________ (подпись)

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N _________________ на лицевой счет N ____________________________________.

Прилагаю следующие документы:

Копию паспорта либо вида на жительство _______ л.;

Справку с места учебы _______ л.;

Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) _______ л.;

Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства _______ л.;

Документ, подтверждающий полномочия представителя _______ л.;

Копию удостоверения многодетной семьи _______ л.

"_____" _________201___ года Подпись заявителя ______________________________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ____________________________

"____" ______________ 201__г. _____________________ (подпись специалиста)