Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан, проживающим в Камчатском крае

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 2 августа 2017 г. N 806-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникающие с 1 августа 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
назначению ежемесячной социальной
выплаты отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 2 августа 2017 г.)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем

(опекуном, попечителем)

___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

___________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________ д. ____ кв. ____,

проживающего по адресу:

___________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________ д. ____ кв. ____,

телефон сот. ________________________________

телефон домашний __________________________

Заявление

Прошу назначить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории ________________________________________________________

- ежемесячную социальную выплату с "____" ____________ 201__ года, ранее за данный период указанную выплату не получал(а).

Выплаты прошу производить через почтовое отделение связи N ______________ (кредитное учреждение N __________/__________ на лицевой счёт N ________________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-ти дневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) на _____ л.

2. Копию удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки на _____ л.

3. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) на _____ л.

4. документов, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества).

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на _____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на _____ л.

Прошу оформить запрос по адресу: ________________________________________________ о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен(а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе __________________________________ (для зарегистрированных по месту пребывания.

"____" _____________ 201__ года
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"____" _____________ 201__ года
	(подпись специалиста)