Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 18 августа 2016 г. N 1525

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
земельных участков, на которых расположены
здания, сооружения, в собственность, аренду
или постоянное (бессрочное) пользование

Главе администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа

Для физических лиц:

От ____________________________________

заявитель (ФИО)

Для юридических лиц:

От ____________________________________

наименование организации

Заявление
о предоставлении земельного участка, на котором расположено здание, сооружение

Прошу предоставить земельный участок для ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(указывается цель использования)

Основание предоставления, предусмотренное подпунктом 6 пункта 2 статьи 39.3 или подпунктом 9 пункта 2 статьи 39.6, статьей 39.9 Земельного кодекса РФ, пунктом 4 статьи 3 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации":

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Кадастровый номер 41:01:0101_________________________________________________________

Вид права _________________________________________________________________________ _

Сроком на (если в аренду) ____________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Сведения о заявителе (физическом лице): паспорт ______________________________________,

выдан "__" ___________________________________________________________________ _____ г.,

кем _________________________________________________________________________ _______

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

____________________________________________________________________ ________________

Место жительства ____________________________________________________________________

Контактный тел. ______________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя паспорт _________________________, выдан "__" ______г.,

кем_________________________________________________________________ ________________

Доверенность от ________________ N ________________ сроком до _________________________

Место жительства ____________________________________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________ контактный тел. ______________________________

Сведения о заявителе (юридическом лице):

Наименование _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

ИНН ______________________________ ОГРН ___________________________________________

Место нахождения ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Контактный тел. _____________________________________________________________________,

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

____________________________________________________________________ ________________

Подпись: _____________/___________________/ (расшифровка подписи)

Дата: _______________

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____;

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, адрес субъекта персональных данных)

ИНН _____________________________________________________________________;

другие персональные данные _______________________________________________

оператору персональных данных - органу администрации Петропавловск-Камчатского городского округа - Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

2. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней со дня получения указанного отзыва.

Подпись: _____________/___________________/ (расшифровка подписи)

Дата: ________________