Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социального развития
и труда Камчатского края
от 21 октября 2016 г. N 1164-п

"Приложение
к Порядку предоставления социальных выплат
на обучение инвалидов I, II групп, инвалидов с детства при
отсутствии противопоказаний к вождению транспортных средств

Форма заявления

В Министерство социального развития

и труда Камчатского края

от _____________________________

фамилия, имя, отчество

_______________________________

проживающего (-ей) по адресу

_______________________________

телефон

Заявление

Прошу предоставить социальную выплату на обучение инвалидов I, II, групп, инвалидов с детства при отсутствии противопоказаний к вождению транспортных средств в размере __________________________________________ руб.

________________________________________________________________

краткая информация о заявителе

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Прошу перечислить денежные средства на счет ____________________

________________________________________________________________

(указать номер счета и реквизиты кредитной организации),

либо доставить денежные средства по адресу: _____________________

_______________________________________________________________.

С условиями предоставления социальной выплаты согласен.

Обязуюсь представить документы, подтверждающие целевое использование денежных средств, полученных в качестве социальной выплаты на обучение инвалидов I, II групп, инвалидов с детства при отсутствии противопоказаний к вождению транспортных средств в срок, не превышающий шести месяцев со дня получения социальной выплаты.

К заявлению прилагаю:

- копию документа, удостоверяющего личность;

- копию документов, подтверждающих инвалидность;

- копию медицинской справки форма N 083/у-89 (годен к управлению транспортным средством категории "В");

- счет на оплату обучения вождению транспортных средств;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (для представителей заявителя).

_______________________ Дата

_______________________ Подпись