Приложение N 3. Отчетная форма предоставления данных "О ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края и Территориального
Фонда ОМС Камчатского края

Отчетная форма
предоставления данных "О ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения в 201__ в году"
Наименование учреждения здравоохранения Камчатского края
_________________________________________________________________
по состоянию на "___" _____________ 2016 г.
(еженедельно по четвергам до 10 часов нарастающим итогом)

План

1 этап диспансеризации

2 этап диспансеризации

Число граждан, прошедших 1 этап диспансеризации

распределение граждан, прошедших 1 этап диспансеризации по группам здоровья

предъявлено случаев к оплате

оплачено за счет средств ОМС

незаконченные случаи

направлено на 2-ой этап

законченные случаи

распределение граждан, прошедших 2 этап диспансеризации, по группам здоровья

предъявлено случаев к оплате

оплачено за счет средств ОМС

всего

из них инвалидов и участников ВОВ

1

2

3а

3б

1

2

3

из них:

мужчин

женщин