Приложение N 4. Заявление о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Порядку
выдачи и переоформления карт маршрута
регулярных перевозок на межмуниципальных
маршрутах на территории Камчатского края

В Министерство транспорта и дорожного строительства Камчатского края

Заявление
о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность _______________________

__________________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон: ____________ адрес электронной почты: _____________________

Регистрационный номер маршрута: __________________________________

Порядковый номер маршрута: _______________________________________

Наименование маршрута: ___________________________________________

Максимальное количество транспортных средств, обслуживающих указанный маршрут:

__________________________________________________________________

Данные о транспортных средствах:

Вид транспортного средства ________________________________________

Класс транспортного средства ______________________________________

Экологические характеристики _______________________________________

Характеристики транспортного средства ______________________________

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

1) изменение места жительства индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________

(адрес нового места жительства)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _________________________________________

2) изменение класса или характеристик транспортного средства

Данные документа, подтверждающего факт изменение класса или характеристик транспортного средства ________________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо заявителя:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты): _________________________________________

Дата подачи заявления: "__" ______ 201__ года

_____________________

(подпись заявителя)