Приложение N 1. Заявление о выдаче карты (дубликата карты) маршрута регулярных перевозок от юридического лица

Приложение N 1
к Порядку
выдачи и переоформления карт маршрута
регулярных перевозок на межмуниципальных
маршрутах на территории Камчатского края

В Министерство транспорта и дорожного строительства Камчатского края

Заявление
о выдаче карты (дубликата карты) маршрута регулярных перевозок от юридического лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Наименование юридического лица и организационно-правовая форма)

Руководитель юридического лица: ___________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места нахождения: ___________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон: ______________ Адрес электронной почты: ___________________

ИНН /___/ ___/___/ ___/___/___/ __/___/ ___/___/

Прошу выдать карты маршрута (дубликата) регулярных перевозок.

Регистрационный номер маршрута: __________________________________

Порядковый номер маршрута: _______________________________________

Наименование маршрута: ___________________________________________

Максимальное количество транспортных средств, обслуживающих указанный маршрут:

__________________________________________________________________

Данные о транспортных средствах:

Вид транспортного средства _________________________________________

Класс транспортного средства _______________________________________

Экологические характеристики ________________________________________

Характеристики транспортного средства _______________________________

Руководитель или доверенное лицо заявителя:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты): ___________________________________________

Дата подачи заявления: "______" _____________________ 201____ года

___________________

(подпись заявителя)

М.П.