Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 26 декабря 2016 г. N 2661

Приложение 1
к Порядку выдачи ордера на
проведение земляных работ на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

Руководителю Управления архитектуры,

градостроительства и земельных

отношений администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявитель:

(для граждан, индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________,

(адрес регистрация по месту жительства)

____________________________________________________,

(контактные телефоны)

имеющий ___________________________________________,

(основной документ, удостоверяющий личность)

серия ______________ номер ________________

выдан "____" ________________________________________

(указать, когда, кем выдан)

(для юридических лиц)

____________________________________________________,

(наименование юридического лица)

____________________________________________________,

(местонахождения юридического лица)

в лице ______________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________.

(контактные телефоны)

Заявление
о выдаче ордера на проведение земляных работ

Прошу выдать ордер на проведение земляных работ

____________________________________________________________________ ____________,

(адрес места проведения земляных работ)

вид работ _______________________________________________________________________,

сроки проведения работ ___________________________________________________________,

лица, ответственные за проведение земляных работ, уполномоченные заказчиком и подрядчиком

____________________________________________________________________ ____________.

(должность, фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)

Основание проведения земляных работ _____________________________________________.

После окончания проведения земляных работ ________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование юридического лица, ФИО гражданина, индивидуального предпринимателя)

обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории.

С Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 02.09.2014 N 253-нд "О правилах благоустройства территории Петропавловск-Камчатского городского округа и порядке участия собственников зданий (помещений в них) и сооружений в благоустройстве прилегающих территорий" ознакомлен.

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

"____" ____________ года

(подпись, МП) (при наличии)		(расшифровка подписи)