Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 26 декабря 2016 г. N 2663

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
администрацией Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги
по предоставлению земельных участков
в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование
либо безвозмездное пользование
без проведения торгов

Главе администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

______________________________________________

От ___________________________________________

(ФИО заявителя полностью (для граждан),

наименование (для ЮЛ)

______________________________________________

(место жительства заявителя для граждан,

местонахождения для ЮЛ) контактный телефон)

______________________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего

личность заявителя (для граждан)

______________________________________________

(ОГРН, ИНН для ЮЛ, за исключением, если

заявитель является иностранным ЮЛ)

______________________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты для связи с заявителем)

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование либо безвозмездное пользование без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок для

____________________________________________________________________ ____________

(указывается цель использования)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, статьей 39.9, статьей 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации (с ссылкой на пункт статьи)

Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка 41:01:0101

____________________________________________________________________ ____________

Вид права

____________________________________________________________________ ____________

(в случае аренды указывается срок аренды)

Площадь земельного участка

____________________________________________________________________ ____________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если земельный участок предоставляется взамен изымаемого:

____________________________________________________________________ ____________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) проектом:

____________________________________________________________________ ____________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывается или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ ____________

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________;

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, адрес субъекта персональных данных)

ИНН _________________________________________________________________________ ___;

Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)

____________________________________________________________________ ____________;

другие персональные данные ______________________________________________________

оператору персональных данных - органу администрации Петропавловск-Камчатского городского округа - Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

2. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней со дня получения указанного отзыва.

Подпись: __________________________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата: "____" ________________ 20____ г.

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

5. _________________________________________________________________________ _____

Дата, подпись, (печать для ЮЛ) ____________________________________________________