Приложение 1

Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 27 февраля 2017 г. N 551-нд

"Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 28 февраля 2012 г. N 490-нд
"О порядке осуществления
муниципального земельного
контроля на территории
Петропавловск-Камчатского
городского округа"

Акт
проверки N _______

г. Петропавловск-Камчатский "___"__________20__ г. (дата составления акта)

Время начала проверки "___" час. "___"мин.

Муниципальным инспектором

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. и должность лица, осуществляющего проверку)

в соответствии с приказом _____________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя (заместителя руководителя) органа (с указанием наименования органа), издавшего приказ) от "___" _________ 20__ г. N ___ (реквизиты приказа)

в отношении: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. физического лица, паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

при участии: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(заполняется в отсутствие проверяемого физического лица - Ф.И.О. его представителя, реквизиты доверенности, паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

в присутствии:

1. _________________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О., адрес место жительства, телефон, подпись)

2. _________________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О., адрес место жительства, телефон, подпись)

специалиста (эксперта) - _______________________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

проведена проверка соблюдения условий использования земельного участка, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________,

площадью ______________________ кв. м,

используемого _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Проверкой установлено следующее:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(описание территории, строений, сооружений, ограждения, межевых знаков и т.д.)

При обнаружении признаков состава административного правонарушения, предусмотренного Законом Камчатского края от 19.12.2008 N 209 "Об административных правонарушениях":

В описанных действиях усматриваются признаки административного правонарушения, предусмотренного статьей _________ Закона Камчатского края от 19.12.2008 N 209 "Об административных правонарушениях".

Объяснения физического лица (или его представителя) по результатам проведенной проверки соблюдения условий использования земель:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

С содержанием акта проверки ознакомлен: ___________________________________________

(подпись физического лица (его представителя), в отношении которого проведена проверка)

Копию акта проверки получил: ______________________________________________________

(подпись физического лица (его представителя), в отношении которого проведена проверка)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________________________

(подпись муниципального инспектора, проводившего проверку и составившего акт)

В ходе проверки производились: ____________________________________________________

(обмер участка, фото-, видеосъемка и т.п.)

К акту проверки прилагаются: фототаблица, ___________________________________________

С актом проверки ознакомлены:

Специалист (эксперт)	______________	__________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)
Иные участники проверки	______________	__________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)
	______________	__________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)
Подпись муниципального	_______________	__________________________
инспектора, проводившего	(подпись)	(Ф.И.О.)
проверку и составившего акт

".