Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социального
развития и труда Камчатского края
от 01.03.2017 N 183-п

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

_____________________________________________,

ул. __________________________, д. ____, кв. ____,

фактически проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________,

ул. __________________________, д. ____, кв. ____,

тел. _________________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление) ежемесячную денежную выплату, как вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда (Героя Труда России, полного кавалера ордена Трудовой Славы), родителю (отцу или матери) Героя Труда России, с "_____" ______________ 201___ г. в соответствии с постановлением Правительства Камчатского края от 23.08.2012 N 385-П "Об установлении расходных обязательств Камчатского края о предоставлении мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Камчатском крае".

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____ или кредитное учреждение __________________________________ N _________/________ на лицевой счёт N __________________.

(указать наименование кредитного учреждения)

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства в Камчатском крае.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты (изменение места жительства, семейного положения, ФИО, N лицевого счёта в кредитном учреждении и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина РФ либо вида на жительство ____ л.

2. Копия свидетельства о смерти ____ л.

3. Копия удостоверения о присвоении звания Героя Социалистического Труда (Героя Труда России, полного кавалера ордена Трудовой Славы супругу (супруге, сыну, дочери) ____ л.

4. Копия свидетельства о заключении брака (для вдов и вдовцов) ____ л.

5. Копию свидетельства о рождении сына (дочери) (для родителей Героев России) ____ л.

6. Копия трудовой книжки супруга (супруги) (для вдов и вдовцов) ____ л.

7. Копии документов, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) ____ л.

8. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина) ____ л.

"____" ____________ 201___ г. ____________________________________________________

(подпись заявителя/законного представителя/)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист ________________________________

"____" ____________ 201___ г. ____________________________________________________

(подпись специалиста).