Приложение 1. Заявление о предоставлении в пользование геологической информации о недрах, обладателем которой является Камчатский край

Приложение 1
к Порядку и условиям использования
геологической информации о недрах, обладателем
которой является Камчатский край

Заявление
о предоставлении в пользование геологической информации о недрах, обладателем которой является Камчатский край

1. Данные о заявителе: __________________________________________

_______________________________________________________________

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма, ИНН, юридический и почтовый адреса, телефон; для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес, телефон)

2. Цель получения геологической информации о недрах, обладателем которой является Камчатский край: ______________________________________________________

_______________________________________________________________

(проведение работ, связанных с пользованием недрами по лицензии на пользование недрами, выполнение работ, связанных с пользованием недрами по государственному контракту, научные, учебные или иные цели)

3. Перечень запрашиваемой геологической информации о недрах, обладателем которой является Камчатский край: ______________________________________________

_______________________________________________________________

(в соответствии с каталогом фонда геологической информации с указанием вида и способа предоставления геологической информации)

__________________________ (подпись)

_______________________________ (Ф.И.О. уполномоченного лица)

"____" ____________ 20___ г. (дата подачи заявки)

М.П. (при наличии)