Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства Камчатского края
от 06.04.2017 N 141-П

"Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Камчатского края, и пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
государственной гражданской службы
Камчатского края

Губернатору Камчатского края

от __________________________________,

Ф.И.О. заявителя

замещавшего(ей):

_____________________________________

наименование государственной должности

_____________________________________

Камчатского края/

_____________________________________

должности государственной гражданской

_____________________________________

службы Камчатского края

"___" ____________ 19___ года рождения

Паспорт серии _____ N ________________

выдан "___" _______________ 20___ года

_____________________________________

____________________________________,

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Телефон

_____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 10.12.2007 N 710 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Камчатского края и должности государственной гражданской службы Камчатского края" прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии/пенсию за выслугу лет с "___" _______________ 20___ года.

Страховую пенсию по старости (инвалидности) получаю в

____________________________________________________________________ ______________

(наименование и адрес территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ______________.

Обязуюсь сообщить в Министерство социального развития и труда Камчатского края в пятидневный срок о возникновении следующих обстоятельств:

- о замещении/освобождении от замещаемой государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы, должности в организациях, финансируемых за счет средств краевого бюджета и (или) бюджетов муниципальных образований в Камчатском крае;

- об изменении постоянного места жительства;

- об изменении реквизитов либо закрытии счета, открытого в кредитной организации;

- о назначении ежемесячной доплаты к пенсии или пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- о выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации;

- о возобновлении выплаты страховой пенсии по старости (инвалидности);

- об изменении размера ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях принятия решений, связанных с назначением и выплатой мне ежемесячной доплаты к пенсии/пенсии за выслугу лет.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации на ______ л.;

2) копию документа об освобождении от замещаемой государственной должности Камчатского края/об увольнении с государственной гражданской службы Камчатского края на ______ л.;

3) копию трудовой книжки на ______ л.;

4) справку о размере среднемесячного денежного вознаграждения/среднемесячного денежного содержания на ______ л.;

5) _________________________________________________________________________ _____.

"___" _________ 20___ года
		подпись заявителя
Заявление и документы на ______ л. принял
		Ф.И.О. специалиста, принявшего документы
"___" _________ 20___ года
		подпись специалиста, принявшего документы

"