Приложение 1. Заявление на предоставление консультационной поддержки

Приложение 1
к Порядку
предоставления консультационной
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства

В краевое государственное автономное

учреждение "Камчатский центр поддержки

предпринимательства"

___________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, главы

крестьянского (фермерского) хозяйства;

должность, Ф.И.О. руководителя, наименование

юридического лица

___________________________________________

контактный телефон

Заявление
на предоставление консультационной поддержки

Прошу Вас оказать консультационную поддержку по вопросу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Общие сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе, крестьянском (фермерском) хозяйстве:

1. Полное и сокращенное наименование организации, индивидуального предпринимателя, крестьянского (фермерского) хозяйства: _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. ИНН: ___________________________________________________________

3. ОГРН: __________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ________________________________

5. Юридический адрес: _____________________________________________

6. Фактический адрес: ______________________________________________

7. Контактные данные (телефон, факс, адрес электронной почты):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Наименование основного вида деятельности: ________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Относится ли ваша деятельность к обрабатывающим производствам: Да Нет

10. Количество вновь созданных рабочих мест (включая вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей) по состоянию на 01.01.2017: _______________

___________________________________________________________________

11. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) по состоянию на 01.01.2017: _______________________________________________________________

12. Оборот (выручка) в действующих ценах по состоянию на 01.01.2017:

__________________________________________________________________

_______________________________	____________________	(____________________)
индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства, должность руководителя юридического лица	подпись	расшифровка подписи

"______" _______________________ 2017 год

Оборотная сторона заявления

13. Настоящим подтверждаю, что юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства:

- является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства).

Гарантирую предоставить в адрес КГАУ "Камчатский центр поддержки предпринимательства" информацию по форме согласно Приложению 1 к заявлению на предоставление образовательной услуги, в срок не позднее 29.12.2017 по состоянию на 29.12.2017.

_______________________________	____________________	(____________________)
индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства, должность руководителя юридического лица	подпись	расшифровка подписи

"______" _______________________ 2017 год