Приложение 1. Заявление о предоставлении гарантированной выплаты в виде материальной помощи для проведения траурных мероприятий с связи со смертью Почетного гражданина города Петропавловска-Камчатского

Приложение 1
к Порядку предоставления
гарантированных выплат
при осуществлении погребения
умершего Почетного гражданина
города Петропавловска-Камчатского

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа - начальнику

Управления образования

администрации Петропавловск-

Камчатского городского округа

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанность

осуществить погребение умершего

почетного гражданина)

__________________________________________

(Ф.И.О. представителя лица, взявшего на себя

обязанность осуществить погребение

умершего почетного гражданина)

Проживающего по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства

либо по месту временного пребывания)

Телефон:

Дом. ______________________________

Моб. ______________________________

Заявление
о предоставлении гарантированной выплаты в виде материальной помощи для проведения траурных мероприятий с связи со смертью Почетного гражданина города Петропавловска-Камчатского

Прошу предоставить гарантированную выплату в виде материальной помощи для проведения траурных мероприятий с связи со смертью Почетного гражданина

_____________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. умершего почетного гражданина)

Денежные средства прошу:

1) перечислить в: ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на лицевой счет номер _________________________________________________________;

2) выплатить через кассу Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность:

- лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего Почетного гражданина, в ___ экз. на ___ л.;

- представителя лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего Почетного гражданина, в ___ экз. на ___ л.;

2) свидетельство о смерти Почетного гражданина в ___ экз. на ___ л.;

3) реквизиты лицевого счета в кредитной организации в ___ экз. на ___ л.

4) муниципальный правовой акт Петропавловск-Камчатского городского округа о присвоении умершему Почетному гражданину звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского" (представляется по собственной инициативе лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего Почетного гражданина) в ___ экз. на ___ л.;

5) удостоверение "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского" в ___ экз. на ___ л.;

6) свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации в ___ экз. на ___ л.;

7) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования в ___ экз. на ___ л.;

8) документ, подтверждающий полномочия представителя лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего Почетного гражданина, в ___ экз. на ___ л.

За данную информацию несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку представленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

"___" _____________ 20____ г.
		(подпись)