Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации стоимости путевки на санаторно-курортное лечение и стоимости проезда к месту лечения и обратно к месту жительства Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Приложение 3
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки
Почетному гражданину города
Петропавловска-Камчатского

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа - начальнику

Управления образования

администрации Петропавловск-

Камчатского городского округа

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(Ф.И.О. почетного гражданина)

Проживающего по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О. представителя почетного гражданина)

__________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства

либо по месту временного пребывания)

Телефон:

Дом. ______________________________

Моб. ______________________________

Заявление
о предоставлении компенсации стоимости путевки на санаторно-курортное лечение и стоимости проезда к месту лечения и обратно к месту жительства Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки на санаторно-курортное лечение и стоимости проезда к месту лечения и обратно к месту жительства.

Компенсацию прошу:

1) перечислить в: ____________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на лицевой счет номер _______________________________________________________;

2) выплатить через кассу Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность:

- Почетного гражданина в ___ экз. на ___ л.;

- представителя Почетного гражданина в ___ экз. на ___ л.;

2) договор (контракт) на оказание санаторно-курортного лечения в ___ экз. на ___ л.;

3) документы, подтверждающие оплату стоимости путевки на санаторно-курортное лечение, в ___ экз. на ___ л.;

4) медицинский документ, подтверждающий проведенное лечение:

- обратный талон санаторно-курортной карты в ___ экз. на ___ л.;

- выписной эпикриз, справка, выписка из медицинской документации (нужное подчеркнуть) в ___ экз. на ___ л.;

5) документы, подтверждающие оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно к месту жительства, в ___ экз. на ___ л.;

6) реквизиты лицевого счета в кредитной организации в ___ экз. на ___ л.;

7) муниципальный правовой акт Петропавловск-Камчатского городского округа о присвоении звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского" (предоставляется по собственной инициативе Почетного гражданина) в ___ экз. на ___ л.;

8) удостоверение "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского" в ___ экз. на ___ л.;

9) свидетельство о присвоении звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского" в ___ экз. на ___ л.;

10) свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации в ___ экз. на ___ л.;

11) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования в ___ экз. на ___ л.;

12) документ, подтверждающий полномочия представителя Почетного гражданина в ___ экз. на ___ л.

За данную информацию несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку представленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

"___" _____________ 20____ г.
		(подпись)