Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации стоимости изготовления, установки и ремонта зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Приложение 2
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки
Почетному гражданину города
Петропавловска-Камчатского

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа - начальнику

Управления образования

администрации Петропавловск-

Камчатского городского округа

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(Ф.И.О. почетного гражданина)

Проживающего по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О. представителя почетного гражданина)

__________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства

либо по месту временного пребывания)

Телефон:

Дом. ______________________________

Моб. ______________________________

Заявление
о предоставлении компенсации стоимости изготовления, установки и ремонта зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Прошу предоставить компенсацию стоимости изготовления, установки и ремонта зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов, металлокерамики и других дорогостоящих материалов, и искусственных имплантатов) (далее - компенсация, услуги по зубопротезированию).

Компенсацию прошу:

1) перечислить в: _____________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на лицевой счет номер ________________________________________________________;

2) выплатить через кассу Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность:

- Почетного гражданина в ___ экз. на ___ л.;

- представителя Почетного гражданина в ___ экз. на ___ л.;

2) заключение врача-стоматолога-ортопеда:

- о степени потери жевательного эффекта в ___ экз. на ___ л.;

- о техническом состоянии зубных протезов в ___ экз. на ___ л.;

3) документы, подтверждающие стоимость и оплату услуг по зубопротезированию, в ___ экз. на ___ л.;

4) договор (контракт) на оказание услуг по зубопротезированию в ___ экз. на ___ л.;

5) акт выполненных работ по зубопротезированию в ___ экз. на ___ л.;

6) реквизиты лицевого счета в кредитной организации в ___ экз. на ___ л.;

7) смета на предоставление услуг по зубопротезированию в ___ экз. на ___ л.;

8) муниципальный правовой акт Петропавловск-Камчатского городского округа о присвоении звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского" (представляется по собственной инициативе Почетного гражданина) в ___ экз. на ___ л.;

9) удостоверение "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского" в ___ экз. на ___ л.;

10) свидетельство о присвоении звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского" в ___ экз. на ___ л.;

11) свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации в ___ экз. на ___ л.;

12) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования в ___ экз. на ___ л.;

13) документ, подтверждающий полномочия представителя Почетного гражданина в ___ экз. на ___ л.

За данную информацию несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку представленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

"___" _____________ 20____ г.
		(подпись)