Приложение 1. Образцы заявлений

Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки специалистам,
работающим и проживающим в
отдельных населенных пунктах Камчатского
края, по оплате жилых помещений
и коммунальных услуг

Образцы заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем

(опекуном, попечителем) над

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

____________________________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. _____ кв. _____

дом ________________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира ____________________________________

(государственная, муниципальная, частная,

отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление ___________________________________

(центральное, печное, от бойлера на

нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

____________________________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. _____ кв. _____

телефон сотовый ____________________________

телефон домашний __________________________

управляющая компания ______________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории ___________________________________________________________

- ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) (для ветеранов труда, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, ветеранов ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по иным основаниям),

- ежемесячную денежную компенсацию части оплаты за жилое помещение и (или) коммунальные услуги (ЕДК) по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: __________________________________________________, д. _____, кв. _____,

и (или) ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________________, д. _____, кв. _____,

- ежегодную денежную компенсацию части оплаты за топливо и транспортные услуги для его доставки,

- ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ, ветеранов ВОВ ст. 20),

- ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете ЕДК и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, специалистов, работающих и проживающих в сельской местности):

- _____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

При расчете ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме прошу учесть членов моей семьи (семьи опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

- _____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _______ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, _______ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания _______ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, _______ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N ________________ (кредитное учреждение N ___________________________ на лицевой счет N ___________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ЕДК (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ЕДК или ежемесячная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации;

- об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения;

- о получении ежемесячной денежной выплаты по иному основанию.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (кроме реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, специалистов, работающих и проживающих в сельской местности)
3.	Копию справки о реабилитации (для реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
4.	Копию справки бюро медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов, семей, имеющих детей-инвалидов)
5.	Копию поквартирной карточки с места жительства (места пребывания) (домовой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного фонда)
6.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для ветеранов труда, лиц, имеющих звание "Ветеран труда Корякского автономного округа" и не работающих специалистов сельской местности)
7.	Копию свидетельства о рождении ребенка (для семей, имеющих детей-инвалидов)
8.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
9.	Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)
10.	Копию трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж работы, дающего право на предоставление государственной услуги (для не работающих специалистов сельской местности, вышедших на пенсию)
11.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части)
12.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
13.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
14.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
15.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для ветеранов труда и участников ВОВ (ст. 20), имеющих нетрудоспособных членов семьи:
16.	Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет - копию паспорта
17.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет)
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки:
18.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
19.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки топлива
Дополнительно для предоставления ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:
20.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
21.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, в том числе по уплате взноса на капитальный ремонт, за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
22.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
23.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" ____________ 20___ года
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ 20___ года
	(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем

(опекуном, попечителем)

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по месту

жительства (пребывания)

по адресу: _____________________________,

(населенный пункт)

ул. ____________________, д. ____, кв. ____,

адрес фактического места проживания:

_______________________________________,

(населенный пункт)

ул. ____________________, д. ____, кв. ____,

телефон ________________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по категории

_____________________________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N ________________ или в кредитное учреждение ___________________________ на счет N ____________________________

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ______________________________________________________________________.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших следующие изменения: состава семьи (в том числе помещение ребенка на полное государственное обеспечение); дохода; льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; адреса регистрации по месту жительства (пребывания); срока регистрации; о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания); об изменении (закрытии) счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; а также о других сведениях, влияющих на право предоставления денежных выплат.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной компенсации, указанные средства могут быть списаны с моего счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) _____ л.

"___" ____________ 201__ г.
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист ____________________________

"___" ____________ 201__ г.
	(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем

(опекуном, попечителем)

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по месту

жительства (пребывания)

по адресу: _____________________________,

(населенный пункт)

ул. ____________________, д. ____, кв. ____,

адрес фактического места проживания:

_______________________________________,

(населенный пункт)

ул. ____________________, д. ____, кв. ____,

телефон ________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате _____________________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ________________________________________________________, но не полученные им(ей) в связи со смертью "____" _____________ 20___ года:

__________________________________________________________________________

(название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ________________ (кредитное учреждение N __________/__________ на счет N _________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства)	______ листов
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	______ листов
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	______ листов
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	______ листов
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	______ листов
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	______ листов
7. Копию счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	______ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ______ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ______ л.

"___" ____________ 20___ года
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ______ листах принял специалист

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ года
	(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________________,

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем

(опекуном, попечителем) над

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу: _______________________

_____________________________________________

(населенный пункт)

ул. _______________________ д. ______ кв. ______

проживающего по адресу: ______________________

_____________________________________________

(населенный пункт)

ул. _______________________ д. ______ кв. ______

телефон сотовый ______________________________

телефон домашний ____________________________

Управляющая компания _______________________

Заявление

Прошу осуществить перерасчет размера предоставленной мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

- ежемесячной денежной компенсации части оплаты за жилое помещение и (или) коммунальные услуги,

- ежегодной денежной компенсации части оплаты за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки,

- ежемесячной денежной компенсации части уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

по льготной категории _________________________________________________________.

с учетом членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть, для инвалидов ВОВ, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

_____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

Денежные выплаты получаю через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ____________________________.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной компенсации, указанные средства могут быть списаны с моего счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) либо вида на жительство, либо иного документа, удостоверяющего личность	______ листов
2. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за жилое помещение, коммунальные услуги, размер начисленного взноса на капитальный ремонт за 201__ год	______ листов
3. Документы, подтверждающие размер начисленной и внесенной платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки от склада до адреса проживания за 201__ год	______ листов
4. Копии счет-квитанций по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, уплате взноса на капитальный ремонт и документов, подтверждающих оплату данных счет-квитанций, либо справку об отсутствии задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, уплате взноса на капитальный ремонт	______ листов
5. Копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, уплате взноса на капитальный ремонт и (или) справку о его выполнении	______ листов
9. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)	______ листов

Дополнительно для представителей:

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя ______ л.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______ л.

"___" ____________ 20___ года
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на _____ листах "___" ____________ 201__ года

Принял специалист ____________________ _________________________

(ФИО) (подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________,

(ранее) зарегистрированного по месту

жительства (пребывания) по адресу:

____________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________, д. ____, кв. ____,

проживающего по адресу:

____________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________, д. ____, кв. ____,

тел. сотовый ___________ тел. домашний ________

Заявление

Прошу прекратить с "___" ____________ 201__ года предоставление денежных выплат

_____________________________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.)

по льготной категории __________________________________________________________

- ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги;

- ежемесячной денежной компенсации на капитальный ремонт;

- ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

- ежегодной денежной выплаты (донорам);

- ежемесячной социальной выплаты;

- региональной социальной доплаты к пенсии;

- ежемесячного пособия на ребенка (детей);

- ежемесячного пособия по уходу за ребенком;

- ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным семьям на детей;

- ежемесячной денежной выплаты до 3-х лет на ребенка (детей);

- дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет на ребенка (детей);

- ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим детей-инвалидов

в связи ____________________________________________________________________.

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N ______________ (кредитное учреждение N ____________/____________).

Прошу выдать справку в количестве _____ экз. о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ______ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ______ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ______ л.

"___" ____________ 20___ года
	(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ______ листах "___" ____________ 201__ года

принял специалист ____________________ __________________________

(Ф.И.О.) (подпись специалиста)