Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства социального
развития и труда Камчатского края
от 08.09.2017 N 982-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
назначению ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Камчатского края, и пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности государственной
гражданской службы Камчатского края

Губернатору Камчатского края

от _________________________________

Ф.И.О., должность заявителя

___________________________________

___________________________________

___________________________________

"____" __________ 19___ года рождения

Паспорт серии _______ N ____________

выдан "____" ______________ 20____ г.

___________________________________

___________________________________

___________________________________

проживающего по адресу: ___________

___________________________________

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 10.12.2007 N 710 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Камчатского края и должности государственной гражданской службы Камчатского края" прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии/пенсию за выслугу лет с "____" ___________ 20___ года.

Страховую пенсию по старости (инвалидности) получаю в

________________________________________________________________________________

(наименование и адрес территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

________________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить в Министерство социального развития и труда Камчатского края в пятидневный срок о возникновении следующих обстоятельств:

- о замещении/освобождении от замещаемой государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности или должности муниципальной службы, должности в организациях, финансируемых за счет средств краевого бюджета и (или) бюджетов муниципальных образований в Камчатском крае;

- об изменении постоянного места жительства;

- об изменении реквизитов либо закрытии счета, открытого в кредитной организации;

- о назначении ежемесячной доплаты к пенсии или пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- о выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации;

- о возобновлении выплаты страховой пенсии по старости (инвалидности);

- об изменении размера ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях принятия решений, связанных с назначением и выплатой мне ежемесячной доплаты к пенсии/пенсии за выслугу лет.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации на ______ л.;

2) копию документа об освобождении от замещаемой государственной должности Камчатского края/об увольнении с государственной гражданской службы Камчатского края на ______ л.;

3) копию трудовой книжки на ______ л.;

4) справку о размере среднемесячного денежного вознаграждения/среднемесячного денежного содержания на ______ л.;

5) ___________________________________________________________________________.

"____" ___________ 20___ года
	подпись заявителя

Заявление и документы на ______ л. принял _______________________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы

"____" ___________ 20___ года
	подпись специалиста, принявшего документы

".