Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения в границах Петропавловск-Камчатского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам
местного значения в границах Петропавловск-Камчатского городского округа
транспортного средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц,
Ф.И.О., адрес места жительства
- для индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. от _________________ N _____________
поступило в ____________________________
дата _______________ N _________________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения в границах Петропавловск-Камчатского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (региональная, местная)					местная
На срок	с					по
На количество поездок:
Характеристика груза
Наименование			Габариты						Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства
Масса транспортного средства без груза (т)						Масса транспортного средства с грузом(т)
Масса тягача(т)						Масса прицепа (полуприцепа)(т)
Расстояние между осями
Нагрузка на оси(т)
Габариты транспортного средства (автопоезда)
Длина (м)			Ширина(м)			Высота(м)			Минимальный радиус поворота с грузом(м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)				(подпись)				(фамилия)