Приложение 5. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам местного значения в границах Петропавловск-Камчатского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по выдаче
специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам местного значения в
границах Петропавловск-Камчатского
городского округа транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и
(или) крупногабаритных грузов

Образец

Специальное разрешение N _____
на движение по автомобильным дорогам местного значения в границах Петропавловск-Камчатского городского округа транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (региональная, местная)		местная	Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с		по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка, модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа)
Наименование, адрес и телефонный номер владельца транспортного средства:
Характеристика груза (наименование, габариты, масса):
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза (т)			Масса транспортного средства (автопоезда) с грузом (т)
Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа)
Расстояние между осями			Нагрузка на оси (т)
Количество осей			Масса транспортного средства с грузом (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина		Ширина	Высота
Разрешение выдано (наименование уполномоченной организации):
Муниципальным казенным учреждением "Управление дорожного хозяйства Петропавловск-Камчатского городского округа
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения:
Особые условия движения*
Владельца автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организаций, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
		Ф.И.О. (подпись)
Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
(подпись владельца транспортного средства)		(Ф.И.О)
"_______"_____________20___ г.		М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках о доставке груза (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

* Определяются Учреждением, владельцами автомобильных дорог, УГИБДД УМВД России по Камчатскому краю