Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 29.03.2018 N 571

Приложение 1
к Порядку выдачи ордера на
проведение земляных работ на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

Руководителю Управления архитектуры,
градостроительства и земельных
отношений администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
Заявитель:
(для граждан, индивидуальных предпринимателей)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________,
(адрес регистрация по месту жительства)
___________________________________________
(контактные телефоны)
имеющий ___________________________________________,
(основной документ, удостоверяющий личность)
серия ______________ номер ________________
выдан "____" ________________________________________
(указать, когда, кем выдан)
(для юридических лиц)
______________________________________________,
(наименование юридического лица)
______________________________________________,
(местонахождения юридического лица)
в лице __________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________.
(контактные телефоны)

Заявление
о выдаче ордера на проведение земляных работ

Прошу выдать ордер на проведение земляных работ ____________________________

____________________________________________________________________ _______

(адрес места проведения земляных работ)

Вид работ __________________________________________________________________,

сроки проведения работ ______________________________________________________,

лица, ответственные за проведение земляных работ, уполномоченные заказчиком и подрядчиком _______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)

Основание проведения земляных работ _________________________________________

____________________________________________________________________ ________

После окончания проведения земляных работ ____________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя) обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории.

С Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 30.10.2017 N 10-нд "О правилах благоустройства территории Петропавловск-Камчатского городского округа и порядке участия собственников зданий (помещений в них) и сооружений в благоустройстве прилегающих территорий" ознакомлен.

Приложение:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

"________" ________________ года

(подпись, МП) (при наличии)		(расшифровка подписи)