Приложение N 1. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Министру жилищно-коммунального хозяйства
и энергетики Камчатского края
от гражданина(ки):
_________________________________________
проживающего по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый адрес)
_________________________________________

Заявление

Прошу выдать мне,_____________________________________________________

(ф.и.о.)

паспорт, выданный _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

"__"______________ г., государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________,выданный _______________________________________

"__"_________ ______ г., проживает по адресу ________________________________

____________________________________________________________________ _____

дети: ____________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________, выданный

__________________________________________ "___" __________________ _________ г.

проживает по адресу _______________________________________________________;

____________________________________________________________________ ______

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________, выданный

__________________________________________ "___" __________________ ___________ г.

проживает по адресу _________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________, выданный

__________________________________________ "___" __________________ ___________ г.

В соответствии с _____________________________________________________________

(наименование нормативного акта)

отношусь к категории __________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "___" ___________ __________ г. в _______________

(место постановки на учет)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения,	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

Я члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку данных.

Я _____________________________________________________________________,

(ф.и.о)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в предоставленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)

(ф.и.о.)		(подпись)

2);

(ф.и.о.)		(подпись)

3 );

(ф.и.о.)		(подпись)

4 ).

(ф.и.о.)		(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1); _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2); _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3); _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4); _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5); _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6); _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7); _________________________________________________________________________ ______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание: согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.