Приложение 2. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Приложение 2
к Административному регламенту

Министру жилищно-коммунального хозяйства
и энергетики Камчатского края
от гражданина(ки):
_________________________________________
_________________________________________
проживающего по адресу
_________________________________________
_________________________________________

Заявление

Прошу включить меня, ____________________________________________________

(ф.и.о.)

в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 года:

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

Состав семьи:

супруга (супруг) _____________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

дети:

____________________________________________________________________ ________

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

проживает по адресу: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Кроме того, со мной проживают:

____________________________________________________________________ ________

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей) в собственности не имеем.

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей" и ведения указанного учета.

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)