Приложение N 1. Заявление о проведении обследования ребенка

Приложение N 1
к Порядку работы Центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Камчатского края

Директору КГАУ "Камчатский центр
психолого-педагогической реабилитации и коррекции"
_______________________________________________
_______________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью
_______________________________________________
документ, удостоверяющий личность
_______________________________________________
выдан
_______________________________________________
проживающего по адресу:
_______________________________________________
тел.:
_______________________________________________

Заявление
о проведении обследования ребенка

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка в центральной психолого-медико-педагогической комиссии

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

проживающего по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

(регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

копия паспорта (свидетельства о рождении) ребенка;

направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации;

заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов);

заключение (заключения) центральной психолого-медико-педагогической комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;

выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей;

характеристика, выданная образовательной организацией;

письменные работы по русскому языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунки, аппликации);

согласие ребенка, достигшего 15 лет, на медицинское обследование (за исключением случаев, установленных в статье 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

___/______________________ 20__ г.

Дата

______________________________/________________________________

подпись законного представителя (ребенка) с расшифровкой