Приложение 3. Форма заявления для получения льготного зубопротезирования

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 23 мая 2018 N 280

Форма заявления
для получения льготного зубопротезирования

__________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения
фамилия, имя, отчество руководителя)
от гр. ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в настоящее время проживающего по адресу:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
тел. ______________________________________________________

Заявление

Я _________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

Прошу принять документы для постановки на учет и выдачи талона на льготное зубопротезирование (бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов, фарфора, металлокерамики).

Для подтверждения льготного статуса прилагаю копии следующих документов (нужное подчеркнуть):

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации (копии страниц N 2 - 5) или документа, удостоверяющего личность гражданина;

2) копия документа, подтверждающего отнесение гражданина к одной из категорий, указанных в приложении 1 приказа;

3) заключение врачебной комиссии о наличии медицинских показаний для осуществления бесплатного зубопротезирования во внеочередном порядке (для граждан, нуждающихся в бесплатном зубопротезировании во внеочередном порядке);

Даю согласие (на) на обработку персональных данных.

Приложение: - на ________ листах.

Число подпись _______________________________________