Приложение N 3. Акт проверки проведения планового (внепланового) мероприятия по муниципальному жилищному контролю

Приложение N 3
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
жилищного контроля на территории
Елизовского городского поселения

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

Акт проверки N ______/ -_____
проведения планового (внепланового) мероприятия по муниципальному жилищному контролю

"___" _______________ 20 ____г.

по адресу: _______________________ (место проведения проверки)

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" __________________ 20____ г. с _______час. ________ мин. до ____________ час. ______ мин.

Продолжительность

"____" __________________ 20____ г. с _______час. ________ мин. до ____________ час. ______ мин.

Продолжительность

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

нарушений не выявлено ____________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" __________________ 20 _____ г.

_________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)