Приложение 5. Удостоверение о захоронении

Приложение 5
к Порядку деятельности
общественных кладбищ на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

Удостоверение
о захоронении

Организация, осуществляющая функции администрации кладбища

____________________________________________________________________ ______________

(наименование)

____________________________________________________________________ ______________

г. Петропавловск-Камчатский 20 ___ год

Удостоверение выдано гр-ну (гр-ке) ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

о регистрации захоронения _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"_____" ________________ 20 ____ г.

на _______________________________________________________________________

(наименование кладбища)

захоронению присвоен регистрационный N ______________________________________________

квартал N ______________________ , сектор N ___________________ , могила N _____________

Руководитель организации, осуществляющей функции администрации кладбища

____________________________ (подпись)

____________________________ (фамилия, инициалы)

М.П.

"____" ________________ 20 ____ г.

Надмогильное сооружение установлено и зарегистрировано:

"____" ________________ 20 ____ г.

___________________________________________________

(материал надмогильного сооружения)

Размеры надмогильного сооружения и текст надписи согласованы с организацией, осуществляющей функции администрации кладбища.

Инвентарный номер _________________________________________________________________

Зарегистрировано захоронение в могилу N ______________________________________________

(квартал N ___________________________, сектор N ____________________________________)

____________________________________________________________________ _____________ ,

(фамилия имя отчество захороненного)

ответственный за место захоронения: __________________________________________________

(фамилия имя отчество) (подпись)

Выполнен дополнительный текст на надмогильном сооружении с инвентарным номером

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель организации, осуществляющей функции администрации кладбища

____________________________ (подпись)

/___________________________/ (фамилия имя отчество)

М.П.

"____" __________________ 20 _____ г.

Записи о перемене лица ответственного за захоронение: ________________________________

По результатам рассмотрения обращения лица, ответственного за захоронение в могилу N _____________ (квартал N ___________________, сектор N _____________________) и письменного согласия лица, которому передаются полномочия организацией, осуществляющей функции администрации кладбища принято решение о перемене лица, ответственного за место захоронения.

ответственный за место захоронения:	________________________________________ (фамилия имя отчество лица, которому переданы полномочия)	__________________________ (подпись)
"____" __________________ 20 _____ г.
ответственный за место захоронения:	________________________________________ (фамилия имя отчество лица, которому переданы полномочия)	___________________________ (подпись)
"____" __________________ 20 _____ г.
ответственный за место захоронения:	________________________________________ (фамилия имя отчество лица, которому переданы полномочия)	___________________________ (подпись)
"____" __________________ 20 _____ г.
ответственный за место захоронения:	________________________________________ (фамилия имя отчество лица, которому переданы полномочия)	___________________________ (подпись)
"____" __________________ 20 _____ г.
Руководитель организации, осуществляющей функции администрации кладбища	________________________ (подпись)	____________________________ (фамилия, инициалы)
"____" __________________ 20 _____ г.

МП.