Приложение

Приложение
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 16.05.2018 N 113-нд
"О внесении изменений
в Решение Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 28.08.2013 N 113-нд
"О порядке осуществления
муниципального жилищного контроля
на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа"

____________________________________________________________________ ________________

(наименование органа муниципального контроля)

____________________________________________ (место составления акта)

"__" _____________ 20__ г. (дата составления акта)

____________________________________________________________________ ________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля гражданина

N _________________________________________________________________________ _________

По адресу/адресам: __________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество гражданина - нанимателя жилого помещения муниципального жилищного фонда Петропавловск-Камчатского городского округа (при наличии); адрес жилого помещения муниципального жилищного фонда Петропавловск-Камчатского городского округа)

Дата и время проведения проверки:

"__" ______ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __________________

Общая продолжительность проверки: ___________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилии, инициалы, подписи, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _____

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество участкового уполномоченного полиции, представителя управляющей организации, других лиц, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

нарушений не выявлено _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _____________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, в отношении которого проведены мероприятия по проверке, его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)