Приложение 1. Заявление на предоставление услуг по обеспечению участия в конкурсе

Приложение 1
к Порядку обеспечения
участия субъектов
малого и среднего
предпринимательства в
конкурсных мероприятиях

В КГАУ "Камчатский центр
поддержки предпринимательства"
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
главы крестьянского (фермерского) хозяйства,
должность, Ф.И.О. руководителя,
наименование юридического лица
_________________________________________
контактный телефон

Заявление

Прошу Вас предоставить услугу по обеспечению участия в конкурсе:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Общие сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе, крестьянском (фермерском) хозяйстве:

1. Полное и сокращенное наименование организации, индивидуального предпринимателя, крестьянского (фермерского) хозяйства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. ИНН: _____________________________________________________________

3. ОГРН: ____________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ___________________________________

5. Юридический адрес: ________________________________________________

6. Фактический адрес: ________________________________________________

7. Контактные данные (телефон, факс, адрес электронной почты):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Наименование основного вида деятельности: _________________________

9. Относится ли ваша деятельность к обрабатывающим производствам: Да Нет

10. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) по состоянию на 01.01.2017 (за 2016 г.) _______________________________________________________

11. Оборот (выручка) по состоянию на 01.01.2015 (за 2014 г.): ______________

____________________________________________________________________

12. Оборот (выручка) по состоянию на 01.01.2017 (за 2016 г.): ______________

____________________________________________________________________

индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства, должность руководителя юридического лица				(_________________________)
		подпись		расшифровка подписи

"______" _______________________ 2017 год

Оборотная сторона заявления

13. Настоящим подтверждаю, что юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства:

- является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства).

Гарантирую предоставить в адрес КГАУ "Камчатский центр поддержки предпринимательства" информацию по форме согласно Приложению 1 к заявлению на предоставление услуги по обеспечению участия в конкурсном мероприятии, в срок не позднее 29.12.2017 по состоянию на 29.12.2017.

индивидуальный предприниматель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства, должность руководителя юридического лица				(_________________________)
		подпись		расшифровка подписи

"______" _______________________ 2017 год