Приложение 4. Заявление о выдаче удостоверения многодетной семьи

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по принятию
решения о выдаче либо об отказе в выдаче удостоверения
многодетной семьи в Камчатском крае

Форма заявления

Министру социального развития и труда
Камчатского края
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
ул. ____________________, д. _____, кв. _____,
г. (п./с.) _________________________________,
фактически проживающего(ей) по адресу:
ул. ____________________, д. _____, кв. _____,
г. (п./с.) _________________________________,
тел. _____________________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение многодетной семьи.

Состав семьи ___ чел., в т.ч.:

- _________________________________________________________________________ ___,

- _________________________________________________________________________ ___,

- _________________________________________________________________________ ___,

- _________________________________________________________________________ ___,

- _________________________________________________________________________ ___.

(ФИО, дата рождения)

Подтверждаю следующие сведения:

в браке состою (состоял(а), никогда не состоял(а)) (ненужное зачеркнуть);

родительских прав на детей не лишен(а) и не ограничен(а).

дети на полном государственном обеспечении не находятся;

дети в местах лишения свободы не находятся;

дети, указанные в составе семьи, не являются эмансипированными (не осуществляют трудовую или предпринимательскую деятельность);

дети, указанные в составе семьи, в браке не состоят и не состояли;

дети старше 18 лет, указанные в составе семьи, не имеют своих детей.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо его филиал обо всех изменениях места жительства и состава семьи, а также об утрате семьей статуса многодетной (помещение ребенка на полное государственном обеспечение, нахождение ребенка в местах лишения свободы, ограничение (лишение) родительских прав, досрочное окончание обучения в образовательной организации либо досрочное снятие инвалидности (для лиц, из числа детей в возрасте от 18 лет до 21 года), вступление детей в брак, рождение у детей старше 18 лет своих детей), и представить необходимые документы для продления, обмена либо изъятия удостоверения. __________ (подпись заявителя)

Предупрежден(а), что за предоставление недостоверных и заведомо ложных сведений, влияющих на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях), в том числе в органах регистрационного учета граждан, сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи, детей старше 14 лет) ___ л.

2. Копию документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или удостоверения беженца, родителей (опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи, детей в возрасте старше 14 лет), являющихся иностранными гражданами, лицами без гражданства, беженцами, постоянно проживающими на территории Российской Федерации ___ л.

3. Копии свидетельств о рождении детей ___ л.

4. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина) ___ л.

5. Копию свидетельства о заключении (расторжении) брака ___ л.

6. Копию документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о заключении (расторжении) брака, свидетельство о перемене имени) ___ л.

7. Копию свидетельства об установлении отцовства (при наличии) ___ л.

8. Копию документа, подтверждающего полномочия приемных родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) ___ л.

9. Копию справки образовательной организации с указанием даты окончания обучения (для лиц, из числа детей, в возрасте от 18 лет до 21 года, обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях, расположенных на территории Камчатского края) ___ л.

10. Копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для лиц, из числа детей, в возрасте от 18 лет до 21 года, являющихся инвалидами) ___ л.

11. Копию поквартирной карточки с места жительства (пребывания) ___ л.

12. Копию домовой книги (в случае если заявитель проживает в индивидуальном жилом доме) ___ л.

13. Копия судебного решения об установлении факта совместного проживания детей и родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи) (при наличии) ___ л.

14. Копия судебного решения об определении места жительства родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи) и (или) детей (при наличии) __ л.

15. Документы, подтверждающие получение согласия на обработку персональных данных лица, не являющегося заявителем (для совершеннолетних членов семьи заявителя) __ л.

"____" ______________ 201__г. _________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист _______________________________

"____" ______________ 201__г. _________________________ (подпись специалиста)